エックス線装置の管理者様、あるいは管理者様が所属する医療法人に限定してお取引をさせていただいております。
※は必須項目です。
診療所名 ※ | |
診療科 ※ | 医科 歯科 動物病院 |
X線室の部屋数 | |
装置台数 | |
メーカーや種類 | |
その他 特別な情報など |
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作業内容 |
定期検査(法人)
届出(法人化)
届出(装置入替) 届出(届出変更) その他 |
希望日 |
確定
月
日
近い将来 今後のため |
診療所住所 ※ | |
管理者(又は担当者) ※ | 様 |
電話番号 ※ |
半角数字、ハイフン(-)無しでご入力下さい (例:09012345678、0312345678) |
FAX番号 |
半角数字、ハイフン(-)無しでご入力下さい (例:09012345678、0312345678) |
メールアドレス ※ | |
備考 | |